上诉人×××，……  （写明姓名或名称等基本情况）。

    被上诉人×××，……  （写明姓名或名称等基本情况）。

    其他当事人×××，……  （参照原告的身份写法，没有其他当事人，此项可不写）。

    上诉人×××因……（写明案由）一案，不服××××人民法院××××年×× 月××日作出的（××××）×行×字第××号（判决或裁定），现提出上诉。

    上诉请求：

    ……（写明具体的上诉请求）。

    上诉理由：

    ……（写明不服原审判决和裁定的事实及理由）。

    此致

    哈尔滨铁路运输中级法院

    上诉人：×××（签名或者盖章）

    ××××年××月××日

    附：上诉状副本××份