申请人×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。

    被申请人×××，……  （写明姓名或名称等基本情况）。

    其他当事人×××，……  （参照原告的身份写法，没有其他当事人，此项可不写）。

    申请人×××因……（写明案由）一案，不服××××人民法院××××年×× 月××日（××××）×行×字第××号（判决、裁定或调解），根据……的规定（写明申请再审的法律依据），现提出再审申请。

    申请请求：

    ……（写明具体的申请请求）。

    申请理由：

    ……（写明具体的申请事实、理由以及具体的法律依据）。

    此致

    ××××人民法院

    再审申请人：×××（签名盖章）

    ××××年××月××日

    附：

    １ 再审申请书副本××份

    ２ 原审裁判文书副本××份