委托人：

    受委托人：                     性别：

    工作单位：

    住    址：                                  电话：

    现委托        在与我                   一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：  

                                                                     委托人：

                                                                （姓名或单位印章）

                                                                      年  月  日

    填写说明：

    1.首部。

    (1)标题。写明“授权委托书”。

    (2)委托人的基本情况。委托人是自然人的，写明其姓名、性别、年龄、住址；是法人或其他组织的，写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名和电话。

    (3)受托人的基本情况。受托人是自然人的，写明其姓名、性别、年龄、住址。受托人是律师的，写明其工作单位和职务。

    2.正文。

    (1)写明案件性质、委托事项和代理权限。诉讼代理人处分被代理人的实体权利或与实体权利密切相关的诉讼权利，需要有被代理人的特别授权，即明确写明授予何种涉及实体权利的处分权限。若委托书中仅写“全权代理”而无具体授权的，诉讼代理人无权代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

    (2)若受托人为两人的，授权委托书中应载明各自的代理事项和代理权限。

    3.尾部。

    委托人签名或者盖章，注明时间。