上诉人：

    被上诉人:

    上诉人因     一案，不服人民法院 年  月 日（ ）   字第 号现提出上诉。

    上诉请求：

    上诉理由：

    此致

                                      XXX 人民法院

    附：本上诉状副本  份

                                                                            上诉人：

                                                                            年  月  日

    （二）填写说明

    1．上诉请求。首先要综合叙述案情全貌，接着写明原审裁判结果。其次指明是对原判全部或哪一部分不服。最后写明具体诉讼请求，是要撤销原判、全部改变原判还是部分变更原判。

    2.上诉理由。主要是针对原审裁判而言，而不是针对对方当事人。针对原审判决、裁定论证不服的理由，主要是以下方面：

    (1)认定事实不清，主要证据不足；

    (2)原审确定性质不当；

    (3)适用实体法不当；

    (4)违反了法定程序。